Les notes SOAP font partie intégrante du plan de traitement du patient.
Alors que la physiothérapie vise à guérir les blessures, l'ergothérapie vise à aider les patients désavantages mentaux d'une manière qui leur permet de participer de façon significative aux activités quotidiennes. Ceux-ci peuvent inclure des activités nécessaires à la maison, à l'école ou au travail. Dans le cadre de l'ergothérapie, vous rédigerez des notes SOAP pour documenter les progrès de vos patients. SOAP est un acronyme pour subjectif, objectif, évaluation et plan.
Interviewez votre patiente au début de votre séance de thérapie et documentez son état subjectif. C'est l'opinion du patient sur son propre statut, y compris les activités avec lesquelles elle a des problèmes, les progrès qu'elle a réalisés et son opinion sur son état physique et mental. Documenter l'état du patient comme elle le rapporte; évitez d'ajouter votre jugement à ce stade. N'incluez pas d'informations superflues telles que des ragots, des histoires personnelles ou des plaintes qui ne sont pas liées à la capacité du patient à accomplir des activités.
Observez et mesurez l'état objectif du patient. Cela peut inclure son état mental, la communication, la force des membres et l'amplitude des mouvements. Notez si chacun de ces points s'est amélioré ou s'est aggravé depuis la dernière session du patient.
Fournissez votre évaluation de l'état du patient. C'est votre avis professionnel sur l'amélioration ou l'aggravation de la capacité du patient à fonctionner. Documenter si le patient s'est conformé au programme de traitement, si le programme est optimal et les facteurs qui contribuent au progrès ou à l'échec.
Documentez votre plan de poursuite du traitement du patient. Inclure des changements dans la quantité ou la variété de l'exercice physique. Décrivez vos attentes et définissez des jalons spécifiques que vous aimeriez voir dans la poursuite du traitement.
Astuce
- Concentrez vos notes professionnelles sur les objectifs des activités quotidiennes du patient.
